Ja, ich möchte die Arbeit und die Ziele der Gesellschaft unterstützen und erkläre meinen Beitritt gegenüber dem Vorstand (Hindringerstraße 7, 83278 Traunstein, Telefon/Fax: +49 (0)861-6 96 56).
akad. Titel:
Vorname:
Name/Firma:
Geburtsdatum:
ggf. Ehepartner:
ggf. Geburtsdatum Ehepartner:
Straße/Nr.:
Plz./Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Der fällige Jahresbeitrag von (bitte ankreuzen)
Ο Euro 15 für Studenten
Ο Euro 40 für Einzelpersonen
Ο Euro 50 für Ehepartner
Ο Euro 110 für Firmen
soll von dem angegebenen Konto eingezogen werden. Diese Einzugsermächtigung kann ich jederzeit widerrufen. Eine Änderung meiner Adresse oder des Kontos werde ich der Gesellschaft umgehend mitteilen.
IBAN:
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Kreditinstitut:
Interessen:
Studienfächer:
Sonstige Hinweise:
Ort/Datum, Unterschrift:
